由于视频内窥镜有诸多优点，有拍照、录像、探头360º旋转等功能，如“徐州博悦检测公司BVJ系列便携式视频内窥镜”越来越受到飞机维修单位的青睐，成为发动机孔探检查的得力工具。但是，在使用视频内窥镜过程中，如果处理不当，就可能导致严重的后果和巨大经济损失。通过风险管理的模式查找视频内窥镜在发动机内窥镜检查过程中的危险源，并提出缓解措施，以期将风险控制在可接受的水平内，达到安全维修的目的。
一、危险源识别
虽然航空发动机的型号和生产厂家很多，但是发动机的核心机都是大同小异的，有压气机、燃烧室、涡轮等部分，内窥镜检查也主要围绕这些高转动、高振动、高温区域进行，危险源通常也和这些部位相关。
1.危险源的范围
(1) 人的因素，即孔探人员在操作过程中的失误或错误观点。如果孔探员对内窥镜设备使用不够熟练、对检查部位了解的不充分、对检查工卡理解的不透彻，都可能出现人为失误。
(2) 物的因素，即视频内窥镜存在磨损、老化、故障等客观现象，如果维护、修理不及时，就可能造成设备受损
或发生意外事件。
(3) 环境的因素，即使用视频内窥镜的环境是否存在潜在的危险源，如冰、霜、雨、雪、风等自然环境。如果
没有严格遵守视频内窥镜对环境温度的要求，温度过高或过低都可能造成损伤。
(4) 管理的因素，即对孔探人员的培训、复训、授权、专职、兼职等。如果没有建立孔探员的管理制度，孔探人
员就无法学到足够技能以及新方法、新知识，无法一直胜任孔探工作。
2.危险源识别的渠道
(1) 被动识别，即从已经发生的孔探设备损伤事件中寻找，可以是本公司的，也可以是行业内的事件。
(2) 主动识别，即孔探人员的主动报告。
3.目前已识别的危险源
以下给出的可识别出的危险源也许不够全面，仅供参考和交流。
如果孔探员对工卡理解不透彻，对检查部位了解不充分，则存在下列风险。
● 不能发现损伤或漏检。
● 发现损伤但错误评估或引用不适用的手册条款。
● 发现损伤但损伤尺寸测量错误。
如果孔探员对设备使用不熟练，则存在下列风险。
● 内窥镜有可能受到高温而损坏
● 内窥镜镜头有可能掉入发动机核心机内。
● 内窥镜软轴有可能卡阻在发动机内部。
● 内窥镜软轴或镜头有可能被叶片打坏。
二、风险分析及危险源可能导致的后果
通过对一些孔探检查部位的危险源进行分析，可以充分了解工作细节及工作过程，而发生风险的可能性和后果的严重性都与孔探人员的技能有关。举例：
（1）检查高压压气机静转子接触情况此项工作，需要使用直径为4mm的内窥镜对压气机转静子之间的J-HOOK做360度检查（图1）
图1软轴从2 片静子叶片穿出后再绕发动机穿行360 度
由于叶片边缘很锋利，而且通道狭窄，4mm软轴极易卡在缝隙中无法抽出，导致软轴前端脱开，如果软轴被卡住拿不出来，就只有把发动机拆下送厂分解后才能取出，该风险发生的可能性与孔探人员的熟练程度及设备完好性有关。
(2) 检查转子叶片区域，包括压气机、涡轮等此项工作的危险源就是转动的叶片，因为在检查的过程中需要转动叶片进行360度检查，而观察镜头又离叶片非常近（图2）
图2 第1级低压涡轮转子叶片
如叶片转动过快或出现非指令性转动，都有可能将内窥镜前端镜头打坏或打掉，如果镜头掉落入发动机内，只有取出后飞机才能放行，否则只有更换发动机，该风险发生的可能性和孔探人员对设备的使用熟练程度有关。
(3) 检查燃烧室区域
环形燃烧室有内、外两个衬板组成，衬板周围有很多掺混孔，压缩气体通过这些掺混孔进入燃烧室，在燃烧室，内壁形成冷却气膜以保护燃烧室不被高温损坏。
检查燃烧室时内窥镜软轴很有可能进入内、外衬板上的小孔内，此时有2个危险源，一是燃烧室内的余温会使内窥镜超温损坏（图3），尤其是内、外衬板金属的温度降低很慢；二是如果软轴卡在小孔内，也不易拿出，还有可能卡死在孔内，图4和图5就是软轴镜头被卡在小孔内的情形，几乎造成换发的事故。
图3 内窥镜因高温受损 图4软轴被卡在燃烧室内的情形 图5镜头被卡在燃烧室内
三、危险源可能导致后果
（1）如果设备损伤，修理或更换零部件的费用较高。
（2）如果内窥镜前端的镜头掉入发动机或设备软轴卡阻在发动机内部，都需要飞机停场维修，使用特殊的抓取工具才有可能将镜头或软轴取出，如不能取出，只有拆下发动机送厂分解，由此将造成的飞机延误、非计划停场维修、更换发动机、送修发动机等一系列高昂的成本。
（3）鉴于危险源所造成的后果严重，成本巨大，所以需要特别重视，尽可能找出危险源，并采取行之有效的缓解措施来降低风险发生的几率和发生的严重性
四、制定风险缓解措施
（1）从设计上消除危险源，不使用视频内窥镜也是措施之一。而且，可以通过其他繁琐的办法实现拍照和录像，但是无法做到准确测量损伤，只能通过目视评估损伤。
（2）使用物理防护或屏障，尽量避免在恶劣环境下使用孔探设备。温度过低或过高都会造成设备受损，尤其是检查发动机燃烧室等热部件时，一定要等被检测部位的温度降到设备可接受的程度才能开始孔探检查。
（3）设置危险源的警告、通告或提示。此项措施可行，而且会有一定的效果，目前航空公司已在相关工卡中加入警告字句，例如：“在开始孔探时，按需固定叶片或轻轻转动叶片，叶片转速过快有可能造成孔探设备损伤。”并且在孔探设备箱内放置风险提示牌，提醒使用者注意。
（4）为避开危险源或降低相关风险可能性而对人员进行的培训，此项措施是非常必要的，而且也是最为有效的。需对每位孔探员进行专门的理论和实际操作培训，并规定相应的培训时间或实操次数，达到能熟练使用孔探设备、对检查部位有充分的了解、对工卡理解透彻、充分掌握危险源，才能有效避免在操作过程中出现人为失误或错误的判断。还应建立复训制度，使孔探员学习新方法、新知识。
（5）建议发动机孔探工作由专职人员完成。专职人员可以把工作重心放在孔探上，不但有利于专业知识的学习和经验的积累，同时也不会因现场精力过于分散而出现人为差错。
(6) 及时维护、修理孔探设备。如果使用视频内窥镜的频率很高，则设备磨损相对较快。所以对于设备的磨损、老化、缺陷、故障，应尽早进行维护修理，避免因设备原因造成飞机非计划停场。另外，一定要对采取的措施进行有效性跟踪验证，形成闭环控制。 |
